Esclerodermia
Esclerodermia es una palabra de origen griego que significa “piel dura” (skleros: duro; dermis: piel). Dentro de la esclerodermia se incluyen un amplio grupo de enfermedades cuya característica común es la fibrosis dérmica, que se manifiesta principalmente como endurecimiento de la piel. En algunos casos, como es el de la esclerosis sistémica, la fibrosis puede afectar además a algunos órganos internos.
Clasificación:
Esclerodermia localizada
La fibrosis se localiza exclusivamente en la piel, sin afectación visceral.
- Morfea: Caracterizada por placas blanquecinas, de tamaño variable y borde bien definido, que crecen hacia el exterior y se vuelven atróficas en el interior. Es más frecuente en mujeres de 20-40 años y tiene buen pronóstico en general.
- Esclerodermia lineal: La lesión suele ser única, tiene forma de banda y es más frecuente en las extremidades inferiores, afecta a estructuras subyacentes de la piel, con deformidades y atrofias secundarias. Es más frecuente en niños. Existe una forma de esclerodermia lineal denominada “en coup de sabre” (en golpe de sable) que se localiza en la cabeza y se acompaña de atrofia de la hemicara afectada.
El tratamiento más utilizado tanto para la morfea extensa como para la esclerodermia lineal es metotrexate semanal, asociado inicialmente a esteroides en dosis medias (20-30 mg/día). Para las lesiones más leves de morfea pueden utilizarse esteroides o tacrolimus tópicos.
Esclerodermia localizada: Morfea
Esclerodermia generalizada o esclerosis sistémica
Es una enfermedad autoinmune del tejido conectivo caracterizada por fibrosis de la piel y de algunos órganos internos, vasculopatía y alteraciones en el sistema inmune. Incidencia mayor en afroamericanos, y más frecuente en mujeres que hombres, con una incidencia de 3-5:1; con un pico de incidencia de 30 a 50 años.
- Esclerosis sistémica con afectación cutánea limitada: se caracteriza por un endurecimiento de la piel en zonas acras, distal a codos y/o rodillas y en la cara. La afectación dérmica aparece lentamente a lo largo de años. Las complicaciones viscerales son menos frecuentes y tardías (después de 10-15 años), principalmente hipertensión arterial pulmonar y enfermedad gastrointestinal con malabsorción y episodios suboclusivos. El síndrome de CREST (término actualmente en desuso) es una entidad englobada en este tipo de esclerosis, acrónimo de Calcinosis, Raynaud, afectación Esofágica, esclerodactilia y Telangiectasias.
- Esclerosis sistémica con afectación cutánea difusa: se define por un engrosamiento de la piel del tronco y/o regiones proximales de miembros. Habitualmente el endurecimiento cutáneo aparece rápidamente, a lo largo de semanas o meses, y la afectación visceral es precoz, paralela a la dérmica, principalmente en pulmón, corazón y riñón. Además de estos 2 subgrupos, existe un grupo pequeño de pacientes (5%) que tienen características vasculares y serológicas de Esclerosis Sistémica, sin afectación cutánea, al que se denomina Esclerosis Sistémica sine esclerodermia.
Esclerodermia localizada: Esclerodermia lineal
Afectación en tres esferas
Endotelio vascular, la matriz extracelular y el sistema inmune. El daño vascular con proliferación de la íntima es una de las alteraciones iniciales en la patogénesis de la esclerodermia. Afecta principalmente a las pequeñas arteriolas y es mediado por citoquinas y quimioquinas producidas por linfocitos activados y por anticuerpos contra células endoteliales.
Manifestaciones clínicas
Afectación vascular:
El fenómeno de Raynaud es el síntoma más precoz, y aparece en el 100% de las EScl y en el 70% de las EScd. Se caracteriza por episodios vasoespásticos en zonas acras (manos y pies), con palidez, seguido de cianosis (debido a la isquemia) y finalmente reperfusión con hiperemia. Se desencadena por frío o estrés y se acompaña de hinchazón, disestesias y dolor en los dedos afectados. Puede aparecer en otras partes acras (punta de la nariz, lóbulo de la oreja, etc.). Con la isquemia crónica, los dedos se afilan progresivamente y pueden aparecer úlceras en los pulpejos de los dedos y en la superficie extensora de metacarpofalángicas e interfalángicas.
Afectación cutánea
En la EScl se produce un engrosamiento lentamente progresivo de la piel en zonas distales de manos y pies y en la cara. En la EScd, el endurecimiento dérmico progresa rápidamente en semanas o meses desde manos y pies a brazos, piernas y tronco. La extensión de la afectación cutánea se asocia con la supervivencia. La lesión cutánea evoluciona en 3 fases: edematosa, indurativa o esclerótica y atrófica. Cuando solo se afectan los dedos de las manos se denomina esclerodactilia. Es frecuente la microstomía por afectación de la piel perioral. También pueden aparecer cambios en la pigmentación con patrón en “sal y pimienta” y el “signo del cuello” (bridas endurecidas que se ven en extensión forzada), especialmente en la EScd.
Afectación musculoesquelética:
La manifestación más frecuente son las contracturas secundarias a la fibrosis, principalmente en manos y codos. La afectación articular, muscular o tendinosa es más frecuente en la EScd, en la que es característica la afectación tendinosa con “roces articulares” (que pueden oírse y sobre todo palparse), las contracturas articulares y la acroosteólisis. La afectación articular aparece en el 46-97% de los casos, con artralgias y rigidez matutina, en fases tempranas de la enfermedad. La artritis, cuando aparece, es similar a la artritis reumatoide y puede originar erosiones hasta en el 40% de estos casos. La presencia de uno o más roces tendinosos es un factor de mal pronóstico y se asocia con afectación grave vascular, muscular y renal. Los roces afectan preferentemente a las vainas tendinosas de los flexores de las manos, tibial anterior o músculos peroneos. Debido a la isquemia digital crónica puede aparecer resorción ósea de las falanges distales de los dedos (acroosteólisis) en ES de larga evolución, asociada a úlceras digitales. La afectación muscular más frecuente es la atrofia muscular por desuso. Algunos pacientes, sobre todo en EScd precoz, desarrollan una miopatía inflamatoria, indistinguible de la idiopática.
Esclerodermia generalizada o esclerosis sistémica: Esclerosis sistémica con afectación cutánea limitada
Afectación gastrointestinal
Es la más frecuente, tras el FR y la afectación cutánea. Puede presentarse en cualquier región del tubo digestivo pero, con diferencia, las zonas más afectadas son el esófago y el esfínter anal. El esófago se afecta en el 75-90% de los pacientes, desde el inicio de la enfermedad, con hipomotilidad del esfínter esofágico inferior y de los dos tercios distales del esófago. Produce disfagia para sólidos, regurgitaciones, reflujo gastroesofágico (RGE), pirosis y dolor retroesternal. El RGE puede complicarse con tos nocturna por el decúbito, neumonías por microaspiración, esofagitis erosiva, estenosis esofágica, hemorragia y esófago de Barrett (10-40% de los pacientes)8 . La afectación rectal (50-70%) produce la pérdida del tono muscular del esfínter anal interno, que provoca incontinencia anal, lo cual empeora la calidad de vida de los pacientes, y en casos más graves prolapso rectal. La afectación gástrica con hipomotilidad y sintomatología generalmente leve (dispepsia, saciedad precoz…) está presente en al menos el 50% de los pacientes y puede complicarse con gastroparesia.
Diagnóstico:
El diagnóstico es clínico, y se apoya en hallazgos de laboratorio y de otras exploraciones complementarias. En las etapas tempranas, la enfermedad supone un reto diagnóstico, ya que las alteraciones cutáneas características de la ES no están todavía presentes en muchos casos. Bajo el término de preesclerodermia denominamos a aquellos pacientes con FR, capilaroscopia patológica y ANA positivos, sin otros hallazgos clínicos.
Hallazgos de laboratorio:
Más del 95% de los pacientes con ES tienen ANA positivos 16-18. Los más frecuentes son los anticentrómero (ACA) y los antitopoisomerasa I (Scl-70), aunque se han descrito 7 anticuerpos específicos, mutuamente excluyentes. Los ACA aparecen en el 30-80% de las formas limitadas y en menos del 5% de las difusas. Los anti-Scl70 aparecen en el 30-70% de las formas difusas, y hasta en un 30% de las limitadas. Los anticuerpos en la ES son marcadores de perfiles clínicos, genéticos y posiblemente etiológicos. No son marcadores de actividad pero sí se asocian con el pronóstico, siendo de peor pronóstico los anti-Scl70, anti-Th/To y anti-U3RNP.
Esclerodermia generalizada o esclerosis sistémica: Esclerosis sistémica con afectación cutánea difusa
Diagnóstico diferencial
Inducidas por tóxicos y fármacos:
Bleomicina, cloruro de vinilo, resinas epoxi, aceite de colza adulterado (síndrome por aceite tóxico), L-triptófano contaminado (síndrome eosinofilia-mialgia), pentazocina.
Metabólicos:
Porfiria cutánea tardía, diabetes mellitus (queiroartropatía diabética).
Escleromixedema o liquen mixedematoso (mucinosis cutánea idiopática):
Pápulas liquenoides que confluyen formando placas induradas en la dermis de manos, cara y espalda. Se asocia con paraproteína IgG lambda (el 10% aproximadamente desarrolla mieloma múltiple).
Dermopatía fibrosante nefrogénica:
Afecta a pacientes con insuficiencia renal crónica, hemodializados o trasplantados renales, expuestos a gadolinio, contraste utilizado en la resonancia magnética (RM). Rápido endurecimiento e hiperpigmentación de la piel en 2-4 semanas en tronco y extremidades, respetando la cara.
Fascitis eosinofílica:
Placas de inflamación y fibrosis en la dermis y fascia profunda, localizada casi siempre en extremidades (piel de naranja o leñosa). La eosinofilia, en sangre y fascia, sugiere una reacción de hipersensibilidad a una toxina no identificada. Para la confirmación diagnóstica se necesita la biopsia profunda de piel que incluya fascia. Puede asociarse a enfermedades hematológicas (anemia aplásica, leucemias, linfoma de Hodgkin…).
Síndrome POEMS:
Es un acrónimo de polineuropatía, organomegalia, endocrinopatía, gammapatía monoclonal IgM y alteraciones cutáneas.
Reumatismo fibroblástico:
Nódulos cutáneos, induración de la piel en antebrazos, esclerodactilia, poliartritis simétrica no erosiva y contracturas de los dedos.
Inmunológicos:
Enfermedad injerta contra huésped crónica. El 60-70% de los pacientes que reciben trasplante alogénico de médula ósea y, en menor grado, del trasplante hepático. Complicación tardía que cursa con fibrosis de la dermis papilar.
Síndromes esclerodermiformes asociados a cáncer:
Recientemente se ha descrito la ES como fenómeno paraneoplásico, en el que la enfermedad aparecería como consecuencia de la respuesta inmune del huésped contra el tumor.
Tratamiento:
Medidas generales: Se debe evitar la exposición al frío y los cambios bruscos de temperatura, el estrés, el tabaco y los medicamentos vasoconstrictores para prevenir fenómenos de vasoespasmo. Es imprescindible realizar ejercicio para prevenir deformidades, y fisioterapia o terapia ocupacional para mantener las actividades habituales en la vida diaria. Evitar roces, traumatismos y sequedad de la piel, aplicando regularmente cremas hidratantes. Poner medidas antirreflujo en pacientes con afectación esofágica: elevar el cabecero de la cama, evitar el consumo de tabaco y alcohol, hacer comidas menos copiosas y más frecuentes, evitar ingesta de ciertos alimentos y fármacos, etc.
Farmacológicas: Tratamiento del fenómeno de Raynaud Incluye el uso de antagonistas del calcio (nifedipino, diltiazem, amlodipino) como primera línea de tratamiento, antagonistas del receptor de la angiotensina (losartán), inhibidores de la endotelina como bosentan que previenen la aparición de nuevas úlceras.
Tratamiento de la afectación cutánea Incluye el uso de metotrexato como primera línea de tratamiento, ciclofosfamida, sobre todo en casos de afectación pulmonar y cutánea importante, y más recientemente se ha usado micofenolato mofetilo (MMF) para intentar disminuir los efectos secundarios.
Tratamiento de la afectación articular Incluye: antiinflamatorios no esteroideos, corticoides en dosis inferiores a 10 mg/día, hidroxicloroquina, metotrexato, azatioprina y, en casos refractarios, se han utilizado anti-TNF, aunque existe la posibilidad de exacerbación de una enfermedad pulmonar intersticial.
Tratamiento de la afectación digestiva La disfunción esofágica mejora con inhibidores de la bomba de protones en dosis altas o combinados con anti-H2 en pacientes con RGE refractario, además de agentes procinéticos (metoclopramida, domperidona) para aumentar la motilidad esofágica y el vaciamiento gástrico.
Lesiones ulceradas isquémicas por fenómenos de Raynaud